028 38632 553
ThS.Bs Trần Đặng Xuân Tùng 0903 120 280
Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh
Phẫu thuật nội soi làm sạch
Rửa khớp gối (lavage) là phương pháp dùng dung dịch nước muối sinh lý để bơm rửa khớp gối qua hai ống trocart. Rửa khớp gối được Burman thực hiện đầu tiên năm 1934. Về lý thuyết, phương pháp này có hiệu quả cải thiện lâm sàng nhờ loại bỏ được các mảnh dị vật nhỏ do quá trình bào mòn của sụn khớp gây ra, loại bỏ các cytokines gây viêm màng hoạt dịch. Đến năm 1941, Magnuson thực hiện nội soi làm sạch (Lavage and Debridement), nghĩa là qua nội soi, đồng thời với rửa khớp, dùng dụng cụ cắt lọc tổ chức viêm bao hoạt dịch, lấy bỏ các dị vật khớp gối do mảnh sụn vỡ bong ra (losse bodies), cắt bỏ các gai xương rìa khớp (osteophytes). Đối với những mảnh sụn khớp còn bám nhưng mất vững, có nguy cơ bong gãy gây dị vật về sau cũng được lấy bỏ. Sụn chêm rách do thoái hóa được xử lý.
• Chỉ định:
Phẫu thuật nội soi làm sạch khớp được chỉ đinh cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát có triệu lâm sàng (đau, hạn chế vận động gối), điều trị nội khoa ít thuyên giảm, bao gồm:
– Thoái hóa khớp gối giai đoạn 2 và 3
– Thoái hóa khớp gối có dị vật khớp gối (chuột khớp gối), có dấu hiệu kẹt khớp trên lâm sàng.
– Thoái hóa khớp gối kèm theo viêm dày bao hoạt dịch
• Chống chỉ định:
Không thực hiện kỹ thuật nội soi làm sạch cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối giai đoạn 4 (khớp đã biến dạng, hẹp khe khớp hoàn toàn), bệnh nhân thoái hóa gối giai đoạn 2 hoặc 3 trên nền viêm đa khớp dạng thấp, hoặc có những bệnh lý mãn tính kèm theo không cho phép phẫu thuật như bệnh nhiễm trùng cấp tính toàn thân cũng như tại gối, bệnh nhân có rối loạn đông máu, và các bệnh lý khác.
Hình 1: Thoái hóa và dị vật khớp gối qua nội soi
Phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới sụn (Microfractures-MF).
Phẫu thuật kích thích tủy xương qua phẫu thuật nội soi khớp gối được Steadman và cộng sự mô tả năm 1997. MF là phương pháp kích thích tủy xương thường được áp dụng trong điều trị một số trường hợp thoái hóa khớp gối.
Chỉ định: Kỹ thuật này được áp dụng đơn thuần cho những thoái hóa khớp gối thứ phát sau chấn thương ở người trẻ, có vùng khuyết sụn nhỏ hoặc vừa (<4cm2). Hiện nay, phương pháp này còn được áp dụng phối hợp với ghép tế bào gốc tự thân để điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn 2 và 3.
Hình 2: Kích thích tạo tổn thương dưới sụn
Kỹ Thuật: Qua nội soi gối, tìm và đánh giá các vùng khuyết sụn (vị trí, diện tích, mức độ tổn thương theo Outerbridge). Vùng khuyết sụn được làm sạch (bằng curet) đến lớp xương dưới sụn. Những phần sụn còn bám nhưng mất vững được lấy bỏ đến vùng sụn lành. Dùng dùi đầu nhọn (hoặc khoan) tạo nhiều lỗ trên nền xương dưới sụn cho đến chảy máu và dịch tủy xương. Các lỗ cách nhau 3-4 mm (3-4 lỗ trên một cm2), sâu khoảng 4-6 mm. Nhiều nghiên cứu đã tiến hành nội soi kiểm tra (second look) sau mổ nhiều tháng, qua đó sinh thiết làm mô bệnh học thấy vùng sụn mới hình thành về bản chất là sụn xơ (fibrocartilage) mà thành phần chủ yếu là chất căn bản, tế bào sụn thưa thớt. Tuy nhiên, khi phối hợp ghép tế bào gốc tự thân, kết quả phân tích trên mô bệnh học, lớp sụn mới tạo thành có bản chất gần giống sụn trong (hyaline) như sụn khớp bình thường.
Ghép tế bào sụn tự thân (Autologous chondrocyte implantation-ACL).
Phương pháp ACI được Brittberg mô tả đầu tiên vào năm 1994. Theo đó, tế bào sụn sau khi được lấy từ mô sụn của chính bệnh nhân qua nội soi khớp, được nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, giàu dinh dưỡng và các yếu tố tăng trưởng trong thời gian 3-4 tuần để được tăng sinh về số lượng. Khối tế bào sụn sau khi tăng sinh (khoảng 12 triệu tế bào), được trộn lẫn trong huyễn dịch trung tính hoặc huyễn dịch chứa nhiều collagen, và được ghép trở lại vào vùng khuyết sụn qua đường mở khớp gối. Khối tế bào được cố định bằng màng xương lấy từ xương chầy của bệnh nhân.
Chỉ định: áp dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi, có tổn thương sụn mới do chấn thương, một vị trí đơn độc và diện tích vùng khuyết sụn nhỏ và vừa.
Kỹ thuật: Quá trình thực hiện kỹ thuật này được tóm tắt thành 5 bước như sau:
Bước 1: Nội soi khớp, lấy mô sụn lành tại vị trí không tỳ đè
Bước 2: Nuôi cấy để tăng sinh
Bước 3: Mở khớp gối làm sạch vùng khuyết sụn (mổ mở)
Bước 4: Lấy màng xương từ xương chầy, khâu phủ bề mặt vùng khuyết sụn.
Bước 5: Bơm huyễn dịch chứa tế bào sụn sau nuôi cấy vào dưới màng xương
Hình 3: Ghép tế bào sụn
Ưu điểm: phục hồi được lớp sụn mới có bản chất là sụn trong (hyaline cartilage), có tính đàn hồi, tính bền vững cao, giống sụn bình thường
Nhược điểm: bệnh nhân phải trải qua hai lần phẫu thuật, đặc biệt thì ghép tế bào sụn phải mở khớp gối. Mặt khác tế bào sụn phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt với giá thành cao, làm tăng chi phí điều trị. Ngay sau ghép, mảnh ghép dễ bị bong khỏi vị trí ghép, dẫn đến thất bại. Quá trình sau ghép có thể xuất hiện tăng sinh quá mức của tổ chức sụn mới gây cản trở cơ học, gây dính, hạn chế biên độ vận động của khớp. Ghép xương sụn hoặc ghép tế bào sụn đều phải lấy một phần sụn lành, gây tổn thương mới tại vị trí lấy sụn. Ngoài ra bản thân sụn ghép không giữ được cấu trúc nguyên thủy ban đầu, sự phản ứng tại vùng giáp ranh giữa vùng sụn ghép (cho) và vùng sụn lành (nhận) vẫn đang là một thách thức.
Ghép xương sụn tự thân hoặc đồng loại (Osteochondral Autograft/Allograft Transplantation – OAT).
Nếu ghép mảnh sụn đơn thuần sẽ không tạo được sự liền sụn tại vị trí giáp ranh giữa mảnh ghép và nơi nhận (sụn không có mạch nuôi). Để khắc phục nhược điểm đó, ghép xương sụn (mảnh ghép bao gồm phần xương liền sụn) để tạo được sự liền xương tại vị trí ghép, nhờ đó sụn ghép sống, bám chặt và vẫn đảm bảo được chức năng của sụn. OAT được Matsusue mô tả đầu tiên năm 1993.
Chỉ định: OAT được áp dụng cho những tổn thương sụn có diện tích nhỏ và vừa (1-4cm2), đơn ổ, thường áp dụng cho thoái hóa khớp gối thứ phát sau chấn thương.
Kỹ thuật: Sụn ghép được lấy từ sụn lành ở vị trí không tỳ đè của chính bệnh nhân (tự thân) hoặc của người cho (đồng loại). Mảnh ghép hình trụ, bao gồm phần xương liền sụn, được nêm chặt vào vị trí khuyết sụn (đã tạo nền hình trụ có kích thước đúng bằng kích thước mảnh ghép) (Hình 5). OAT có thể được tiến hành qua nội soi gối hoặc mổ mở.
Hình 4: Ghép xương sụn
Ưu điểm: tạo ra được lớp sụn mới với bản chất là sụn trong (hyhaline) thay thế được vùng khuyết sụn. Phần sụn mới về lâu dài bám dính tốt do có sự liền xương-xương.
Nhược điểm: OAT là tạo tổn thương mới tại vị trí lấy sụn đối với ghép tự thân. Nếu ghép đồng loại, liên quan đến vấn đề xử lý mảnh ghép và thải ghép. Trong thời gian chưa liền xương, mảnh ghép dễ rơi vào khớp tạo dị vật khớp, gây kẹt khớp khi bệnh nhân vận động.
Đục xương sửa trục (Osteotomy).
Mục đích của đục xương sửa trục là làm thay đổi trục cơ học hay trục chịu lực của chân, chuyển trọng tâm chịu lực của khớp gối từ khoang thoái hóa sang khoang lành theo trục sinh lý, làm giảm tải lên bề mặt khớp thoái hoá, giúp bệnh nhân giảm đau, làm chậm lại quá trình thoái khớp. Đục xương sửa trục thường được chỉ định trong điều trị những thoái hoá khớp gối sớm, một khoang (khoang trong hoặc khoang ngoài của khớp), thường gặp ở bệnh nhân có biến dạng chân kiểu vẹo trong (chân chữ O) hay vẹo ngoài (chân chữ X-hai bên, chữ K-một bên). Vị trí đục xương có thể ở mâm chầy hoặc trên lồi cầu đùi, đục theo kiểu ‟V đóng” hoặc ‟V mở ”.
Hình 5: đục xương sửa trục
Đối với chân vẹo trong (thoái hóa khoang trong), có thể đục xương kiểu ‟V đóng” ở phía ngoài hoặc kiểu ‟V mở” ở phía trong mâm chầy. Kinh điển thường đục kiểu ‟V đóng” phía ngoài mâm chầy, đồng thời đục cả xương mác hoặc tạo hình lại khớp chầy mác trên cùng bên. Tuy nhiên nhược điểm của kỹ thuật này là dễ gặp tai biến liệt thần kinh mác chung do tác động đến đầu trên xương mác. Theo Staubli (2003), tỷ lệ gặp tai biến này là 11%. Một mối quan tâm nữa đó là sự thay đổi trục chi. Khi đục xương kiểu V đóng phía ngoài có thể làm thay đổi bình diện khớp chè đùi, có gây trật khớp chè đùi khi gối gấp. Sự mất xương cũng gây ra một thách thức cho vấn đề thay khớp về sau. Trước những nhược điểm này, đục xương phía trong mâm chầy kiểu V mở ngày nay được lựa chọn phổ biến hơn khi điểu trị thoái hóa khoang trong do trục chi vẹo trong.
Thay khớp là một phương pháp điều trị mang tính triệt để, bệnh nhân sớm lấy lại được chức năng vận động của gối sau mổ. Tuy nhiên, thay khớp là một phẫu thuật lớn, tiềm ẩn những rủi ro, chi phí cao, không phải tất cả bệnh nhân có chỉ định thay khớp đèu đáp ứng được. Hơn nữa tuổi thọ của khớp nhân tạo chỉ có thời hạn nhất định (chủ yếu 10-15 năng) nên ở những bệnh nhân thuộc nhóm trẻ tuổi (<55) phải đứng trước nguy cơ thay lại khớp (revision) nhiều lần trong đời, nhất là tuổi thọ trung bình của con người ngày càng tăng. Vì vậy, chỉ định phẫu thuật thay khớp gối phải xét trên nhiều khía cạnh, như mức độ thoái hóa, tuổi, khả năng đáp ứng với các phương pháp điều trị khác… Mặc dù vậy, trong những thập niên gần đây, dân số trên thế giới với mức độ già hóa ngày càng tăng, bệnh nhân thay khớp với số lượng ngày càng lớn.
Hình 6: Thay khớp gối toàn phần
Chỉ định thay khớp: Phẫu thuật thay khớp được chỉ định khi thoái hóa khớp gối ở giai đoạn 3 và 4 và không còn đáp ứng với các phương pháp điều trị khác, từ nội khoa, vật lý trị liệu, cho đến các can thiệp ngoại khoa như nội soi làm sạch, ghép xương sụn, đục xương sửa trục…. Trên lâm sàng bệnh nhân đau nhiều, ảnh hưởng nhiều đến chức năng của gối và chất lượng cuộc sống.
Mục đích của phẫu thuật thay khớp phải đạt được là: lấy lại được trục cơ học của chi và cân bằng phần mềm phải được đảm bảo tổt.
