Khoa Phẫu thuật Xương Khớp
Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh
Hoại tử vô mạch chỏm xương đùilà một bệnh không hiếm gặp. Chỉ riêng ở Trung tâm Chấn thương chỉnh hình TPHCM, mỗi năm có trên 100 ca thay khớp vì bệnh này. Nó làm cho người bệnh mất khả năng đi lại bình thường. Cho đến nay chưa có thuốc nào chữa lành hoàn toàn bệnh này mà chỉ giúp điều trị triệu chứng, làm chậm quá trình hủy hoại chỏm xương đùi. Khi xương bị hư nặng, điều trị tốt nhất cho đến nay là phẫu thuật thay khớp nhân tạo.
Bệnh hoại tử chỏm xương đùi đòi hỏi sự điều trị tốn kém như thay khớp, là một gánh nặng cho người bệnh, gia đình và xã hội. Với người già nguyên nhân thường gặp là gãy cổ xương đùi. Với người trẻ, thường là phái nam nhậu nhẹt, hút thuốc lá. Với phụ nữ thường gặp ở tuổi trung niên đau khớp nhiều năm sử dụng Dexa (corticoid) có trong tân dược hay thuốc tễ nguồn gốc không rõ ràng.
Nguyên nhân gây hoại tử vô mach chỏm xương đùi: Đây là một bệnh lý mạch máu nuôi chỏm xương đùi. Cho đến nay người ta biết chắc nguyên nhân chính gây ra hoại tử chỏm xương đùi là do sự cung cấp máu nuôi đến đầu xương bị giảm sút.
Có 4 cơ chế sau được nhiều nhà khoa học thừa nhận:
1.Thiếu máu động mạch cung cấp: thường là do chấn thương gãy cổ xương đùi, trật khớp háng, gãy vỡ ổ khớp làm đứt các động mạch đến nuôi xương. Nguyên nhân kế là máu tụ và dịch viêm có thể gây chèn ép các động mạch này cũng khiến lượng máu bị suy giảm.
2.Tắc nghẽn tĩnh mạch: thường gặp trong bệnh Legg- Perthes- Calve ở thiếu niên và một số bệnh lý của bao khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến…
3.Tắc nghẽn trong lòng mao mạch: điển hình là bệnh hồng cầu hình liềm. Các hồng cầu có hình dạng bất thường có thể bị gây tắc nghẽn khi di chuyển trong các mạch máu nhỏ như mao mạch. Một bệnh khác nữa là bệnh thợ lặn (bệnh Caisson); khi từ độ sâu trồi nhanhlên mặt nước trong máu những người này hình thành những bọt khí ni-tơ làm tắc các mao mạch có đường kính nhỏ.
4.Có sự chèn ép các mao mạch trong ống xương, thường gặp ở nhưng người uống rượu và sử dụng corticoid dài hạn*. Hình vẽ bên cho thấy hệ thống mao mạch trong ống xương bị chèn ép vì có các tế bào mỡ tăng sinh nhiều hơn bình thường.
Các giai đoạn bệnh và triệu chứng của người bệnh
Diễn tiến bệnh được đánh giá dựa vào 3 yếu tố chính là: lâm sàng, Xquang, và bone scan. Bệnh cảnh lâm sàng: Người bệnh thường là nam giới, tuổi từ 20 – 50. Trong giai đoạn đầu tiên của bệnh, hoàn toàn không có triệu chứng gì cả. Cho đến khi sang thương tiến triển nặng hơn thì người bệnh mới bắt đầu thấy đau. Cơn đau vùng háng không rõ ràng, đôi khi người bệnh lại cảm giác đau ở khớp gối mà không thấy đau ở khớp háng.
Một số khác có cảm giác có tiếng lục cục khi làm một số động tác nhất định. Muộn hơn sẽ có dấu hiệu cứng và co rút khớp ở tư thế gấp và khép háng, tạo ra dáng đi khập khiễng và lom khom. Chân bị ngắn từ 1- 2 cm.. Bệnh nhân sẽ rất khó khăn khi làm động tác quì gối.
Để dễ phân loại mức độ nặng nhẹ, người ta chia thành 5 giai đoạn:
Giai đoạn 0: chưa có triệu chứng gì cả ngoại trừ làm bone scan thấy có tình trạng giảm hấp thu (giảm luợng máu đến).
Giai đoạn 1: đau nhẹ hoặc không đau, X quang bình thường, bone scan có điểm lạnh trên chỏm xương đùi.
Giai đoạn 2: đau nhẹ háng khi đi lại, X quang có sự thay đổi mật độ xương, bone scan tăng hấp thu (do phản ứng viêm gây tăng sinh mạch máu).
Giai đoạn 2A: X quang có hình ảnh các nang trong chỏm xương hay đốm xơ hóa.
Giai đoạn 2B: X quang có dấu hiệu hình luỡi liềm.
Giai đoạn 3: đau nhẹ đến vừa, X quang có hình ảnh méo mó,xẹp chỏm, bone scan gia tăng sự hấp thu.
Giai đoạn 4: đau vừa đến nặng, hẹp khe khớp, hư ổ cối trên X quang. Bone scan tăng sự hấp thu.
Những nơi nào khác trên cơ thể bị hoại tử vô mạch
Chỏm xương đùi và chỏm xương cánh tay. Đặc biệt lồi cầu trong xương đùi có thể bị hoại tử vô mạch kèm theo trong 10-15% bệnh nhân có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Đôi khi người ta có thể thấy ở xương thuyền, xương thang và xương sên.
Điều trị:
Trong giai đoạn 0, 1, 2A, trước khi có sự xẹp chỏm, điều trị theo nguyên tắc giảm áp lực tì đè lên chỏm nhằm giảm áp lực lên các mạch máu nuôi chỏm. Các phương pháp phẫu thuật có thể thực hiện là mổ mở bao khớp giải bớt áp lực chèn ép trong khớp háng, cắt xương sửa trục, khoan cổ- chỏm làm giảm áp lực trong xương, ghép xương có cuống mạch.
Kết quả điều trị thay đổi tùy theo tác giả. Với giai đoạn muộn hơn thì thay khớp háng là biện pháp duy nhất hiệu quả cho đến nay được nhiều tác giả trên thế giới thừa nhận.
Những biện pháp điều trị nâng đỡ cho bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi chưa thay khớp nhân tạo bao gồm:
* Thuốc kháng viêm giảm đau.
* Giảm cân và đi với gậy.
* Nghỉ ngơi và hạn chế vận động nặng như mang vác, chạy nhảy. Cần lập tức kiêng rượu, thuốc lá, và ngưng dùng corticoid dạng uống.
* Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo: Các loại khớp háng: Theo lịch sử phát triển, người ta phân thành 3 loại chính:
– Thay chỏm: người ta cắt bỏ chỏm xương đùi và thay vào đó một chỏm giả có chuôi gắn vào ống tủy xương đùi.
Chỏm làm bằng kim loại đầu tiên do bác sĩ Austin Moore thực hiện 1940 và hoàn thiện đến giờ, nên người ta gọi là chỏm Moore. Loại chỏm này dễ gây mòn mặt khớp của ổ cối nên thời gian sử dụng ngắn, trung bình là 5 năm. Nó thích hợp cho người già lớn tuổi ít hoạt động. Ưu điểm lớn nhất của nó là rẻ tiền, khoảng 100 – 200 $US.
Chỏm lưỡng cực (Bipolar):Đây là sự cải tiến của chỏm Moore. Loại này khác chỏm Moore ở cấu trúc hai tầng ở chỏm. Tầng ngoài của chỏm bằng kim loại áp sát mặt khớp ổ cối như chỏm Moore. Tầng trong gồm lớp nhựa polyethylen và chỏm nhỏ của chuôi. Phần chuôi này có cấu trúc giống như chuôi của khớp háng toàn phần. Chính vì thế khi lớp ngoài bị mòn thì dễ thay thế hay gắn thêm ổ khớp nhân tạo sẽ trở thành bộ khớp háng toàn phần. Với cấu trúc hai tầng và phần chuôi gắn chặt vào ống tủy với ximăng đặc biệt dùng trong thay khớp, chỏm lưỡng cực tạo kết quả tốt hơn chỏm Moore. Người bệnh cảm thấy thoải mái hơn trong cử động khớp háng. Hậu phẫu nhẹ nhàng và ít đau hơn. Tuy nhiên giá cũng mắc hơn, khoảng 1000 $US.
Cả hai loại chỏm này chỉ áp dụng cho bệnh nhân hoại tử chỏm chưa có dấu hiệu hư khớp, nghĩa là ổ cối còn tốt.
Nếu mặt khớp bị hư thì có chỉ định thay khớp háng toàn phần.
– Thay khớp toàn phần (TPH): gồm có hai phần. Phần xương đùi giống với chỏm Moore nhưng đường kính chỏm nhỏ hơn nhiều lần. Phần chuôi cắm vào ống tủy và được kết dính bởi ximăng acrylic với mục đích tạo thành một khối thống nhất.
Nhờ vậy khi vận động không gây hiện tượng va chạm giữa chuôi và ống xương. Đầu chỏm khớp với ổ khớp nhân tạo bằng nhựa polyethylen. Ổ khớp giả này được gắn kết vào xương ổ cối bằng ximăng acrylic. Bộ khớp này được giáo sư Charnley (người Anh) thực hiện năm 1962. Đến nay vẫn còn được sử dụng. Dù có một số cải tiến về mẫu mã nhưng cấu trúc và vật liệu vẫn tôn trọng những nguyên tắc do Charnley đề ra. Tuổi thọ của bộ khớp Charnley trung bình 7 – 10 năm. Giá một bộ khớp này khoảng từ 700 – 1000 $US tùy theo công ty sản xuất.
– Hiện nay với những người dưới 50 tuổi cần phải thay khớp háng, người ta chế tạo loại khớp háng không dùng ximămg acrylic để gắn kết các bộ phận giả. Loại khớp này gọi là khớp háng toàn phần không xi măng (cimentless). Lớp ngoài của chuôi và ổ cối là bề mặt tiếp xúc với xương được người ta phủ một lớp kim loại cobalt hay chrome có cấu trúc như tổ ong sẽ giúp các tế bào xương mọc vào trong đấy. Từ đó tạo một liên kết trực tiếp xen chặt ở mức độ vi thể. Một số loại khác được phủ lớp hydroxyapatit cũng với mục đích tương tự. Với ổ cối, nhằm củng cố chắc chắn hơn, người ta có thể bắt thêm một số vis tùy theo qui định của nơi sản xuất. Tuổi thọ loại này cao hơn có thể đạt trên 10 năm. Khi bị mòn hay lỏng, thường chỉ cần thay lại ổ cối. Loại khớp không xi măng giá khá cao, khoảng 1500 – 1800 $US.
– Ở một số nước tiên tiến như Anh, Mỹ, Nhật bản, Pháp,… người ta còn sử dụng các ổ khớp được chế tạo bằng gốm cao cấp (ceramic) hay carbon có giá thành đắt và còn đang theo dõi kết quả sử dụng. Loại này ít thông dụng và thường chỉ dùng cho các trường hợp thay lại phức tạp. Gần đây người ta nói nhiều đến loại khớp háng Metal-metal cho phép người bệnh ngồi xổm dưới đất được sau khi thay khớp. Tuy nhiên giá thành còn khá đắt, từ 3000 – 5000 $US
Với nhiều loại khớp nhân tạo như thế, y học tạm thời đáp ứng những yêu cầu tối thiểu của người bệnh là đi lại bình thường không đau, chữa được sự co rút khớp háng. Tuy nhiên không phải bộ khớp giả nào cũng thực hiện động tác chạy nhảy và một số động tác khác như ngồi xếp bằng, ngồi xổm, chéo chân. Vì thế cuộc sống sinh hoạt cũng ít nhiều còn hạn chế sau thay khớp. Chưa kể là tuổi thọ của các bộ khớp còn giới hạn. Chính vì thế các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục nghiên cứu tìm rõ nguyên nhân trực tiếp của bệnh nhằm tìm ra một biện pháp ngăn chặn từ gốc.
Bên cạnh đó người ta vẫn tiếp tục cải tiến nhằm hoàn thiện các bộ khớp giả bằng cách sử dụng các vật liệu có tính bền và có tính sinh học cao hơn.
