028 38632 553
Kéo dãn qua đinh là một phương pháp phẫu thuật mới dùng để kéo dãn phần chi bằng sự phối hợp cố định ngoài và đinh chốt nội tủy. Khung cố định ngoài được sử dụng như động cơ để kéo dãn . Còn đinh chốt nội tủy dùng để duy trì độ dài chi cho đến khi xương mới lấp đầy.
Từ tháng 12/2004 đến nay, chúng tôi có 17 ca đã được phẫu thuật kéo dãn qua xương cho kết quả tốt. Thời gian mang khung cố định ngoài chỉ bằng 1/4 – 1/3 thời gian của phương pháp Ilizarov chuẩn cho cùng một chiều dài đạt được. Biến chứng ít hơn và sự hài lòng của bệnh nhân là những ưu điểm của phương pháp này.
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
Kéo dãn qua đinh được thực hiện từ năm 1991 bởi hai bác sĩ người Mỹ là John Herzenberg và Dror Paley. Đến 1997, hai ông chính thức công bố trên tạp chí JBJS công trình nghiên cứu này.
Các ông thực hiện trên 29 bệnh nhân (23 đùi), so sánh với 31 bệnh nhân (32 đùi) bằng phương pháp Ilizarov chuẩn. Nghiên cứu đã kết luận rằng phương pháp kéo dãn xương qua đinh làm giảm thời gian mang khung cố định ngoài 2 lần, giảm gãy xương sau khi tháo khung 6 lần, phục hồi chức năng nhanh hơn 2, 2 lần, biến chứng tỉ lệ 1,4% so với 1,9% ở nhóm pp Ilizarov.
Hiện tại phương pháp này chỉ mới áp dụng ở một vài quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật bản, Trung quốc, Hàn quốc, và Thổ nhĩ kỳ.
Phân loại kỹ thuật
Có 3 kỹ thuật kéo dãn qua đinh là
• L.O.N: (Lengthening Over Nail): Đặt khung và đinh nội tủy cùng lúc. Khi đạt đến chiều dài mong muốn, tháo khung và chốt đầu xa của đinh.
• L.A.T.N: (Lengthening And Then Nailing): đặt khung kéo dãn đạt đủ chiều dài thì tháo khung và đóng đinh chốt vào để duy trì độ dài đó.
• T.O.N: (Transport Over Nai)l: kéo trượt xương theo đinh: điều trị mát đoạn xương trên 3 cm, giống như phương pháp Ilizarov nhưng có đinh nội tủy chốt ở giữa giúp đoạn xương thẳng trục và dễ lành xương ở đoạn xa hơn.
Tư liệu nghiên cứu:
1. Tổng số bệnh nhân: 17 người, gồm 9 nữ và 7 nam.
2. Tuổi: 18 – 43 tuổi
3. Số lượng nghiên cứu: 25 cẳng chân và 4 đùi
4. Chỉ định phẫu thuật:
• So le chân do di chứng sốt bại liệt: 4 người
• Kéo dài chân thẩm mỹ: 12 người
• Khớp giả nhiễm trùng xương chày: 1 người
5. Các kỹ thuật kéo dãn qua đinh:
• LON: 13 người
• LATN: 3 người
• TON: 1 người
THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: 12/2003 – 12/2007
Phương pháp nghiên cứu
1. Qui trình phẫu thuật:
Phẫu thuật 1:
• Đặt đinh nội tủy
• Chốt vis đầu gần của đinh chốt
• Cắt xương chày ở vị trí 1/3 trên.
• Đặt khung cố định ngoài dạng vòng
• Cắt xương mác 1/3 dưới.
• Đóng da các đường mổ.
Chăm sóc hậu phẫu:
• Nằm nghỉ nâng cao chân từ 1- 3 ngày đầu sau mổ.
• Tập cơ tứ đầu đùi, co gối và cử động cổ chân
• Tập đi khung ngày thứ 4 – ngày thứ 10 hậu phẫu.
• Xuất viện ngày thứ năm hậu phẫu.
• Căng dãn khung ở nhà vào ngày thứ 10 hậu phẫu. Tốc độ 0.5 – 1mm/ngày.
• Ngừng chỉnh khung khi đạt đến chiều dài mong muốn
Phẫu thuật 2:
• Chốt 2 vis vào đầu xa của đinh chốt với hỗ trợ của C-arm
• Tháo khung cố định ngoài.
• Kéo dài gân gót nếu bị co rút.
• Tập đi với nạng trong 3 tuần sau đó chuyển qua đi bỏ nạng.
2. Xquang:
• Can xương có thể xuất hiện ngay sau vài tuần đầu kéo dãn khung.
• Can xương mọc quanh cây đinh và lấp đầy hoàn toàn từ 9 – 12 tháng.
• Hình thành vỏ xương từ tháng 15 – 18 hậu phẫu.
• Lành xương hoàn toàn sau 2 năm.
3. Nguyên lý chọn dụng cụ
• Không để kim hay đinh cố định ngoài tiếp xúc với đinh nội tủy vì nó sẽ gây viêm nhiễm.
• Đường kính đinh nội tủy và kim, đinh cố định ngoài cần nhỏ để giảm tối đa diện tích tiếp xúc
• Đinh nội tủy phải đủ cứng để chịu đựng sức tải khi bỏ khung.
• Hệ thống chốt vis vào đinh cần phải chính xác
• Đinh phải trơn láng để dễ dàng kéo trượt.
• Khung cố định ngoài đóng vai trò động cơ chuyển động nên phải đủ sức kéo dãn thắng lực ma sát trong ống tủy và lực kéo phản lực của hệ thống cơ bắp của chi.
• Hệ thống điều chỉnh khung căng dãn phải đơn giản, dễ thực hiện vì nó được bệnh nhân thực hiện tại nhà.
4. Chọn lựa của chúng tôi.
• Khung cố định ngoài: khung Ilizarov
• Đinh nội ủy chốt: đinh SIGN của Dr Lewis Zirkle (USA)
Kết quả:
1. Đánh giá Xquang:
• Thời điểm tạo can xương
Tháng thứ 1 Tháng thứ 2 Tháng thứ 3 Tháng thứ 4 Tháng thứ 5 Tháng thứ 6
Ca 11 4 1 1 (43 tuổi)
• Thời điểm nối hai đầu xương
Hậu phẫu 3 tháng 4 tháng 5 tháng 6 tháng 7 tháng Tháng 8 9 tháng 10 tháng
Ca 0 4 4 7 1 0 0 1
• Thời điểm can xương lấp đầy
Hậu phẫu 6 tháng 7 tháng 8 tháng 9 tháng 10 tháng 11 tháng 12 tháng
Ca 2 3 4 6 0 0 1
• Thời điểm hoàn tất vỏ xương
Hậu phẫu 12 tháng 15 tháng 18 tháng 21 tháng 24 tháng 27 tháng
Ca 0 6 7 2 1 0
2. Đánh giá chức năng
• Tầm độ khớp gối
Tháo khung Trước Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng
ROM 90 120 140 90 120 140 90 120 140 90 120 140
Ca 14 3 0 0 4 13 0 1 16 0 0 17
• Tầm độ cổ chân
Tất cả các bệnh nhân đều được khuyên tập cổ chân ngay từ sau phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân đều phục hồi hoàn toàn khớp cổ chân do đó đều có thể ngồi xổm được sau khi tháo khung 3 tháng.
• Đi bộ
Tất cả các bệnh nhân đều tập đi khung sau mổ 3 ngày. Bệnh nhân có thể tập bỏ khung bỏ nạng sau khi tháo khung cố định ngoài 2 – 4 tuần.
• Chạy nhảy
Bệnh nhân được phép chạy nhảy sau khi xương lấp đầy khỏang trống. Thường là 6 tháng sau khi tháo khung cố định ngoài. Khi đó họ có thể chơi các môn thể thao mạnh như đá banh, võ thuật…
• Đạp xe – Lái xe moto hai bánh
Đã có hai bệnh nhân nam trẻ có thể lái xe moto khi còn mang khung cố định ngoài. Tuy nhiên thường là sau khi tháo khung 3 tháng khi tầm độ các khớp phục hồi hoàn toàn thì đạp xe và lái xe mới thật sự an toàn. Thông thường là khi trên X quang có dấu hiệu can nối hai đầu xương.
3. Than phiền của bệnh nhân
• Đau chân đinh ở gối hay cổ chân: có thể xuất hiện trong vài tuần đầu khi mới căng dãn khung cố định ngoài và tự giảm dần. Có 9/17 trường hợp có đau. Đau xuất hiện trở lại khi đạt tới chiều dài tối đa. (16/17 ca). Đây cũng là dấu hiệu lâm sàng báo hiệu cần chấm dứt sự kéo dãn.
• Đau cổ chân: có 2/12 bệnh nhân bị đau cổ chân nhưng tự hết sau khi tập cổ chân đạt hết tầm độ bình thường.
• Co rút gân gót: thường gặp nếu bệnh nhân không chú ý tập ngay sau khi phẫu thuật. Có 3 ca do tăng chỉnh nhanh hơn tốc độ qui định. Khắc phục bằng cách tập cổ chân và chỉnh khung chậm, 0,5cm/ngày.
• Sưng bàn chân-cổ chân: có thể xuất hiện trong hai tuần hậu phẫu. Khắc phục bằng cách nằm kê cao chân 3 ngày đầu sau mổ. Nguyên nhân do suy yếu hệ tĩnh mạch ngoại biên chi dưới.
• Đau gối: thường là do cấn vòng cố định ngoài.
• Ngồi thấp khó đứng dậy: xuất hiện khi cẳng chân dài ra trên 3 cm. Nguyên nhân khác là do cấn hai bộ khung cố định ngoài dạng vóng. Khắc phục bằng cách ngồi ghế cao trước khi đứng dậy.
• Giới hạn gập gối: 1 ca kéo dài hai đùi. Sau khi tháo khung 2 tháng, bệnh nhân chỉ gấp được 100°
4. Biến chứng của kỹ thuật
• Gãy xương không di lệch ở vị trí khoan vis chốt đinh: 1 ca. Nguyên nhân do khoan tạo nhiều lỗ trên xương khi bắt vis qua lỗ đinh đầu xa. Bệnh nhân được bó bột Sarmiento 4 tuần.
• Viêm xương nhiễm trùng: ngoài viêm chân đinh, chưa có ca nào bị nhiễm trùng vết thương, dò mủ hay hình ảnh viêm xương.
• Bắt vis chốt ra ngoài: 1 ca. Trong 2 vis bắt chốt đầu xa có 1 vis bắt ra ngoài ở chân trái. Ca này kéo dài xương đùi hai chân. Đinh chốt ngược dòng từ gối lên.
• Viêm chân đinh cố định ngoài:
– do căng dãn quá mức (4 ca)
– xuyên kim không vuông góc với trục xương (1 ca).
– săn sóc chân đinh không đúng cách (3 ca).
5. Biến chứng của dụng cụ
• Gãy kim Kirschner: 1 ca. Nguyên nhân do kim loại yếu.
• Gãy vòng cố định ngoài: 2 ca. Nguyên nhân do chất liệu xấu.
• Gãy đầu gần của đinh nội tủy: điểm gãy nằm trên vị trí vis chốt. nguyên nhân chưa rõ, nghi ngờ có thể là đinh hàng nhái chất liệu xấu.
6. Biến chứng ngoài ý muốn
• Chậm lành xương: 1 ca. sau 12 tháng, can xương chỉ lấp đầy được 2/3 khoảng trống. Nguyên nhân có thể là lớn tuổi, bệnh nhân nam 43 tuổi.
• Không kéo dãn được sau mổ: 2 ca.
– 1ca cẳng chân: chân trái kéo dãn tốt, chân phải chỉ ra được 1 cm và ngừng lại. Bệnh nhân được mổ rút đinh, khoan rộng ống tủy hơn, cắt xương lại, đóng lại đinh chốt. Khi lấy dinh ra thấy được 2 nút xương nằm trong lỗ đinh đầu xa. Sau đó diễn tiến trở lại bình thường.
– 1 ca đùi: 8 tuần không kéo dãn ra được. bệnh nhân được mổ cắt xương lần 2. Khi cắt, thấy rõ can xương đã dính cứng hai đầu xương. Sau đó bệnh nhân kéo dãn tốt được 5 cm và tháo khung sau 2 tháng.
BÀN LUẬN:
Kéo dãn qua đinh là một phương pháp phẫu thuật mới dựa trên cơ sở lý thuyết của phương pháp Ilizarov. Điểm khác biệt chính yếu là nó phối hợp khung cố định ngoài và đinh nội tủy. Trước đó, nhiều nhà phẫu thuật chỉnh hình e ngại điều này có thể gây ra nhiễm trùng viêm xương do sự thông thường từ ngoài vào trong. Thực tế cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng không đáng kể và chưa thấy trường hợp nào bị viêm xương. Tuy nhiên số liệu còn quá ít để kết luận về nguy cơ này. Chúng ta cần thêm thời gian để thu thập số liệu và chứng cứ cho phương pháp này.
Ưu điểm so với phương pháp Ilizarov chuẩn là: thời gian mang khung ngắn hơn, ít đau hơn, không bị gãy xương thứ cấp sau khi tháo khung, hình thành vỏ xương nhanh hơn.
Khuyết điểm là kỹ thuật phức tạp hơn, dụng cụ nhiều hơn, chi phí phẫu thuật cao hơn và cần tay nghề nhiều kinh nghiệm hơn.
Hướng phát triển của Kéo Dãn Qua Đinh là hoàn thiện kỹ thuật kéo trượt tạo xương trong mất đoạn xương dài, một vấn đề khó của phẫu thuật chỉnh hình.
Kết luận
Phương pháp Kéo Dãn Qua Đinh đưa ra sự kết hợp hai hệ thống cố định xương trong phẫu thuật chỉnh hình: cố định trong và cố định ngoài. Trong quá khứ điều này từng được xem là cấm kỵ” của phẫu thuật xương khớp.
Xuất phát từ phương pháp Ilizarov truyền thống, Kéo Dãn Qua Đinh đã khắc phục nhiều khuyết điểm của phương pháp này và chứng tỏ sự vượt trội trong các phẫu thuật Tạo Xương Từ Xương.
Khoa Phẫu thuật Xương Khớp
Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh
