028 38632 553
Bệnh hen là gì ?
Bệnh viêm mạn tính đường thở, trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia…Tình trạng viêm mạn tính đường thở làm đường thở tăng tính đáp ứng dẫn đến những đợt khó thở, khò khè, nặng ngực và ho, đặc biệt vào ban đêm hay sáng sớm.Những đợt nầy thường kết hợp với tắc nghẽn đường thở lan toả nhưng hay thay đổi, thường có thể hồi phục tự nhiên hay sau điều trị.
Mục tiêu điều trị hen
Đạt được và duy trì việc kiểm soát triệu chứng.
Ngừa được cơn hen.
Duy trì chức năng hô hấp càng gần bình thường càng tốt.
Duy trì được mức độ hoạt động thể lực bình thường kể cả gắng sức.
Tránh được tác dụng phụ của thuốc điều trị hen.
Phòng ngừa tắc nghẽn đường thở không hồi phục.
Ngăn ngừa tử vong do hen.
Kiểm soát hen
Kế hoạch điều trị Hen
– Thiết lập mối quan hệ hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ.
– Xác định và phòng tránh các yếu tố nguy cơ.
– Đánh giá, điều trị và theo dõi bệnh hen.
– Xử trí các đợt cấp.
– Những trường hợp đặc biệt cần lưu ý ( Thai nghén, béo phì, phẫu thuật, viêm mũi, viêm xoang, polype mũi, hen nghề nghiệp, nhiễm trùng hô hấp, GERD, hen khởi phát do aspirin, anphylaxis và hen…).
Điều trị giảm bậc khi đạt kiểm soát
Điều trị giảm bậc là rất cần thiết để làm giảm giá thành và đạt tối đa độ an toàn của điều trị.
ICS đơn độc: – Liều vừa- cao: giảm 50% mỗi 3 tháng.
– Liều thấp : 1 lần / ngày.
ICS + LABA: – Giảm ICS 50% , duy trì LABA.
– Tiếp tục giảm ICS tới liều thấp rồi ngưng hay ICS+LABA 1 lần / ngày.
– Duy trì ICS, ngưng LABA (dễ mất kiểm soát).
ICS + Biện pháp kiểm soát khác: – Giảm ICS 50% đến liều thấp nhất có hiệu quả.
Nếu hen được kiểm soát trong vòng 1 năm với liều thấp nhất thì có thể ngưng thuốc.
Hen khó trị
Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bậc 4 (thuốc cắt cơn +>= 2 thuốc kiểm soát).
Là loại hen không kiểm soát, thường xuyên có những đợt cấp, tắc nghẽn đường thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu phải dùng thuốc beta 2 agonist để làm giảm triệu chứng dù đã dùng liều ICS tối đa trong nhiều tháng .
Tiếp cận hen khó trị
l. Xem lại chẩn đoán.
ll. Kiểm tra sự tuân thủ điều trị.
lll. Yếu tố nguy cơ.
lV. Bệnh đi kèm làm hen nặng thêm.
V. Xác định kiểu hình hen.
I. Chẩn đoán phân biệt:
*Hẹp đường hô hấp trên: – Polyp , u dây thanh.
– Cử động dây thanh nghịch thường ( liệt hoặc cơ năng).
– Chít hẹp hay chèn ép khí quản.
*Hẹp đường hô hấp dưới: – COPD.
– U bướu.
– Chèn ép đường thở ( u ,bướu, phình mạch máu…).
– Chít hẹp đường thở.
– Vật lạ đường thở.
– Giãn phế quản.
– Phù phổi (Suy tim)….
1. Bệnh phổi tắc nghẽ mãn tính
Dựa vào bệnh sử, diễn biến lâm sàng. hen khó thở từng cơn tái đi tái tái lại, ngoài cơn thường bình thường. COPD: ho khạc kéo dài, đợt cấp có cơn khó thở, hết đợt cấp còn triệu chứng.
Tiền sử: tuổi xuất hiện bệnh, dị ứng, yếu tố khởi phát. Tiền sử gia đình.
Chức năng hô hấp: Hen: hồi phục tốt, COPD: kém hồi phục.
10% trường hợp có hội chứng chồng lắp giữa hen và COPD.
Sự chồng lắp giữa hen và COPD
2.Suy tim sung huyết:
* Tim trái không đủ khả năng bơm máu ra khỏi tim làm ứ máu trong tĩnh mạch và các mao mạchbao quanh phế nang, áp lực thuỷ tĩnh làm dịch thấm vào phế nang gây phù phổi.
* Ứ dịch phế nang gây phản ứng co thắt phế quản : hen tim.
* Cơn khó thở kịch phát về đêm xảy ra sau khi ngủ vài giờ, bệnh cảnh lâm sàng đôi khi khó phân biệt cơn hen kịch phát.
* Hai kiểu co thắt phế quản có thể cùng xuất hiện trên cùng một bệnh nhân.Khám có ran ẩm ở đáy phổi. Chẩn đoán :
– ECG, SÂ Tim,
– XQ phổi,
– CNHH hen tim có hạn chế ,không có tắc nghẽn.
3. Giãn phế quản:
-Sự biến dạng thường xuyên không hồi phục kèm theo thành phế quản bị phá huỷ.
-Nguyên nhân: viêm nhiễm, tắc nghẽn , co kéo, bất thường bẩm sinh.
-Ho đàm đặc , nhiều, thỉnh thoảng ho ra máu, thường kèm nhiễm trùng.
– Ran nổ, ran ẩm ứ đọng,khò khè, xanh tím, ngón tay dùi trống (tâm phế mãn).
– XQ , CT, rất hữu ích, có hình ảnh giãn phế qquản, dày vách phế quản.
– CNHH có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Thiếu oxy máu.
4. Cử động dây thanh nghịch thường: (Vocal cord dysfunction , Paradoxical vocal cord motion, Pseudoasthma, Psychogenic stridor…)
-Là sự đóng đảo nghịch ở thì hít vào của dây thanh, thường bị nhầm với HPQ.
– Nguyên nhân chưa rõ, có thể do stress, rối loạn tâm lý, tổn thương thần kinh, chất kích thích, GERD …
– Thường xảy ra ở phụ nữ 20-40 tuổi, khó thở, thắt cổ họng, cảm giác nghẹt thở, khó phát âm, ho, khó nuốt…Khám có tiếng rít thanh quản.
– Không đáp ứng thuốc trị hen.
– Có 40% bênh nhân hen bị VCD , nhiều bệnh nhân được chẩn đoán hen nhưng thực ra là VCD nên được điều trị sai với thuốc hen trong nhiều năm.
 |
 |
8. Bướu giáp:
Thường dễ phát hiện. Nếu đường kính khí quản còn 8mm, bệnh nhân có thể bị khò khè, khó thở. ĐKKQ <5mm: rít thanh quản, khò khè lúc nghỉ. Bướu giáp dưới xương ức : có thể có khó thở về đêm, theo tư thế. Ho, khản tiếng, khó nuốt.
Chẩn đoán:
– Siêu âm TG
– CT, MRI.
– K. tra chức năng TG.
– FNA.
– Hô hấp ký.
Những bệnh khác:
– Liệt dây thanh, Mềm sụn khí quản, Dị dạng phế quản, Co thắt tâm vị, Vòng mạch máu…
Giải pháp để hạn chế chẩn đoán nhầm:
– Loại trừ các chẩn đoán phân biệt với hen.
– Khai thác kỹ tiền sử và diễn tiến bệnh.
– Hô hấp ký là cần nhưng chưa đủ.
– Điều trị với ICS từ 2-4 tuần mà triệu chứng không cải thiện , cần xem lại chẩn đoán.
– Hội chẩn.
II Kiểm tra sự tuân thủ điều trị:
Hút thuốc lá:
-Làm bệnh hen khó kiểm soát, hậu quả là thường lên cơn kịch phát và nhập viện nhiều hơn người không hút thuốc.
-Làm chức năng phổi suy giảm nhanh hơn và tăng nguy cơ tử vong.
-Bệnh nhân hen hút thuốc kém đáp ứng với glucocorticoids.
lV các bệnh đồng mắc :
1. Viêm mũi xoang:
30% bệnh nhân viêm mũi bị hen.VM là yếu tố nguy cơ và làm trầm trọng thêm bệnh hen. Cần tầm soát VM đ/v bệnh nhân hen và điều trị cùng lúc cả 2 bệnh.
Gần ½ bệnh nhân hen thể vừa và nặng có bị viêm xoang mãn tính. Viêm xoang làm triệu chứng hen nặng hơn, điều trị VX giúp cải thiện triệu chứng hen.
2.GERD:
Việc hít phải dịch vị hay trào ngược dịch vị lên phần viêm của đoạn dưới thực quản sẽ làm co thắt khí quản. GERD là nguyên nhân thường gặp của chứng ho và làm hen khó kiểm soát. Dùng beta 2 agonist hay theophylline có thể làm GERD nặng thêm.
3.Béo phì:
Béo phì làm tăng tần suất hen, sự giảm cân ở bệnh nhân hen béo phì cho thấy có sự cải thiện CNHH , triệu chứng hen, tình trạng sức khoẻ.
 |
 |
Béo phì làm bệnh hen khó trị do :
– Ảnh hưởng lên chức năng hô hấp :
* Sự gia tăng khối lượng mỡ ở bụng và ngực => giảm tính đàn hồi của thành ngực và phổi, giảm FRC, ERV; trong cơn hen bẫy khí tăng nhiều hơn; thở nhanh làm thể tích khí lưu thông nhỏ lại.
-Tăng phản ứng viêm:
* Một số yếu tố như Cytokin ,Leptin, Eotaxin… tìm thấy trong mô mỡ được cho là làm tăng phản ứng viêm và tăng tính đáp ứng đường thở.
-Tăng tính đáp ứng của đường thở do:
* Béo phì làm giảm đường kính phế quản ngoại biên.
* Luồng khí lưu thông nhanh hơn .
4. Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn:
– Biểu hiện: những quãng ngưng dòng khí thở hoàn toàn (apnea) hay giảm dòng khí thở (hypopnea) xảy ra trong giấc ngủ kéo dài ít nhất 10 giây, tái đi tái lại nhiều lần trong đêm.
– Giảm oxy trong đêm làm trầm trọng thêm bệnh phổi có sẵn (hen,COPD…) gây ra những cơn khó thở,suy hô hấp cấp .
– Bệnh nhân hen hay trở nặng về đêm dù đã điều trị tối ưu cần tầm soát OSA.
– Chẩn đoán : đa ký giấc ngủ.
– Điều trị :thay đổi lối sống, giảm cân, giải phẫu nếu có cấu trúc bất thường về TMH. Nặng thì CPAP (continous positive airway pressure)
5. Thai nghén
– Khi có thai ,bệnh hen có thể diễn biến theo nhiều cách khác nhau: một số trường hợp diễn biến như bình thường, một số khác có triệu chứng nhẹ đi, số còn lại hen có thể nặng hơn lên.
– Khi có thai nếu người mẹ lên cơn nặng có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai nhi như sinh non, sinh trẻ nhẹ cân, trẻ chết khi sinh…Kiểm soát hen không tốt có thể làm mẹ có nguy cơ tiền sản giật và tăng huyết áp cũng ảnh hưởng xấu đến thai.
– Khi mang thai nếu bệnh hen không được kiểm soát tốt sẽ nguy hại cho thai nhi hơn là dùng thuốc với liều lượng thích hợp mà kiểm soát tốt bệnh hen.
6. Bệnh tâm thần:
– Điều trị Corticosteroids toàn thân kéo dài làm giảm nồng độ serotonin trong máu và tăng nguy cơ trầm cảm.
– Sự kết hợp bệnh hen với bệnh tâm thần có tác động xấu đến chất lượng sống.
– Rối loạn tâm thần hay gặp là cơn hoảng sợ (panic attack), người bị chứng hoảng sợ dễ lên cơn hen và ngược lại.
– Người bệnh tâm thần thường hút thuốc nhiều .
– Người có RLTT thường ít tin tưởng vào điều trị.
– Người bị bệnh tâm thần tuân thủ điều trị kém.
7. Bệnh hen ở người già.
– Bệnh hen ở người già thường bị bỏ sót.
– Việc chẩn đoán chậm làm hen tiến triển nặng và CNHH kém hồi phục.
– Người già có nhiều bệnh đồng mắc nên chẩn đoán khó khăn và khó điều trị do tương tác thuốc.
– Người già tuân thủ kém.
– Bệnh hen ở người già thường nặng hơn ở người trẻ, việc xử trí chậm trễ các cơn hen cấp dễ dẫn đến tử vong.
V. XÁC ĐỊNH KIỂU HÌNH:
– Hen là một bệnh gồm nhiều kiểu hình khác nhau là kết quả của những tương tác phức tạp của môi trường và những yếu tố gen.
– Các dạng lâm sàng khác nhau của hen ngày càng được mô tả nhiều hơn.
– Các kiểu hình hen có thể khác nhau về: – Sự nhạy cảm với các phơi nhiễm.- Về kiểu viêm.- Về điều trị.- Về tiên lượng.
– Việc xác định kiểu hình hen là rất cần thiết vì có ý nghĩa giúp tiên lượng , quyết định cách điều trị và làm thay đổi kết cục lâm sàng.
CÁC KIỂU HÌNH HEN
THEO YẾU TỐ KHỞI PHÁT:
* Dị ứng.
* Không dị ứng.
* Nhạy cảm aspirin.
* Nhiễm trùng.
* Vận động.
THEO BiỂU HIỆN LÂM SÀNG:
* Khò khè tiền hen ở trẻ nhỏ.
– Khò khè từng đợt (do siêu vi).
– Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát.
* Hen dễ vào cơn kịch phát.
* Hen với hạn chế đường thở không hồi phục.
THEO DẤU ẤN VIÊM:
* Hen kiểu eosinophilic và hen kiểu neutrophilic.
VI ĐIỀU TRỊ HEN KHÓ
Omalizumab
Khi vào cơ thể gắn kết với IgE do đó lượng chất trung gian gây phản ứng viêm sẽ giảm đi nên triệu chứng hen và dị ứng sẽ giảm.Đây không phải là thuốc hạ cơn .
Chỉ định:
– Bệnh nhân trên 12 tuổi.
– Có triệu chứng hen dai dẵng đồng thời bị dị ứng.-
– Bệnh hen nặng,không kiểm soát được với ICS.
– Có phản ứng da dương tính với 1 kháng nguyên đặc hiệu.
Cách dùng:
tiêm dưới da 2-4 tuần 1 lần ,liều dựa trên cân nặng và nồng độ IgE trong máu.
Omalizumab làm giảm cơn hen kịch phát ở bệnh hen vừa và nặng không kiểm soát với ICS và giúp giảm liều ICS nhưng không hiệu quả với tất cả .
KẾT LUẬN
Hen khó trị là thể hen nặng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ và chất lượng sống của người bệnh ,là nguyên nhân gây tử vong của bệnh hen. Tuy nhiên , bằng cách tiếp cận đúng ta có thể phòng ngừa được những nguy cơ một cách đáng kể.
Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh
